Introducción

Durante mi experiencia académica y profesional he establecido contacto tanto como coterapeuta como ahora como terapeuta con estos pacientes he podido vivenciar su malestar emocional, conectar con sus creencias disfuncionales acerca del mundo, de su contexto social y emocional que es vivenciado con progresivo distanciamiento a lo largo de sus historias de vida.

Porque si, si tuviera que dar mi impresión general de lo que se recoge en una experiencia terapéutica con un paciente con TLP, es una historia de vida marcada por una carrera frente al sufrimiento, la hipersensibilidad emocional, la impulsividad en la toma de decisiones y una clara desorientación emocional y social acerca de cómo iniciar y mantener sus relaciones en el contexto habitual.

Es por ello, que hoy os quiero traer un pedacito de información de esta experiencia a través la práctica con personas que padecen TLP, darles más visibilidad así como, cuales son los tratamientos más eficaces que podemos poner a su disposición.

Antes de empezar con este desarrollo teórico me gustaría compartir con vosotros una breve recopilación fílmica en la que podréis ver que supone convivir con esta sintomatología de una manera aproximada:

  • La herida (2013).
  • Una Atracción fatal (1987).
  • La guerra de los Rose (1989).

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¿Qué es el Trastorno Limite de personalidad?

Delimitar que es el trastorno límite de personalidad y que implicaciones clínicas tiene ha sido un completo desafío para los diversos profesionales y autores científicos de nuestra materia, es por ello por lo que para adoptar una definición consensuada de lo que puede suponer esta patología me remitiré a las publicaciones de nuestros manuales diagnósticos de referencia.

En primer lugar, el TLP este situado en torno a una clasificación de trastornos de personalidad en la que se ubican tres grupos o Clúster que están diferenciados en nuestro manual psicopatológico de referencia al DSM-V. El TLP está en el clúster B el grupo de trastornos de personalidad con desajustes emocionales.

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(DSM-IV-TR, 2002; DSM-V,2013): “Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, la afectividad y las relaciones interpersonales”.

Además, por lo que indican estos dos manuales de referencia su inicio suele ser en la edad adulta y suele tener un pronóstico crónico de evolución.

 

¿Qué siente una persona con TLP?

Pues por lo que recogen las apreciaciones clínicas de estos dos mismos manuales de referencia suelen ser personas con:

  • Constantes esfuerzos para evitar el abandono real o imaginado.
  • Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizada por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
  • Alteración de la identidad: Autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
  • Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (Por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).
  • Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación.

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  • Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (P.ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas o rara vez unos días).
  • Sentimientos crónicos de vacio.
  • Ira inapropiada e intensadificultades para controlar la ira (Pej muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
  • Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Es por ello, por lo que algunos autores han tratado de delimitar cual podría ser el origen o las variables predisponentes a las que podría ir asociado dicho trastorno que están reflejadas en su etiología.

 

Causas del trastorno límite de la personalidad

La explicación que han ofrecido diversos estudios de índole psicológica ha sido muy variada y con motivo de que se conozca brevemente las bases teóricas de este trastorno cabria mencionar:

Modelo psicodinámico

Desde este modelo se ha destacado principalmente como figura representativa a Otto Kernberg (1984) que explicaba la aparición de este trastorno a partir de las relaciones objetales, (que resumidamente haría referencia a como el sujeto se relaciona con su entorno y esta relación describiría la estructura de personalidad).

Así pues, el TLP sería explicado como una difusión de la identidad, desde una base de desregulación emocional, impulsividad, con predominio de afecto negativo, baja tolerancia a la frustración y ansiedad intensa.

Modelos Biosociales

Los autores más implicados en este modelo Millón y Davis (1996), destacan que la génesis de este trastorno partiría de una combinación de factores biológicos y sociales en los que destacan tres características clínicas del trastorno: ansiedad por separación, conflictos cognitivos e inestabilidad afectiva y comportamental.

Consideran que el TLP es resultado de un empeoramiento de otros trastornos mas graves. Verían esta patología como el extremo dentro de un continuo progresivo en el que se ubicarían otros trastornos.

Modelo cognitivo-conductual de Linehan

Linehan (1993), principal representante de este modelo para el TLP considera la desregulación emocional y el efecto de un ambiente invalidante son mecanismos que favorecen el inicio y mantenimiento del trastorno.

Modelo Ecléctico-Descriptivo

Desde este modelo se va a establecer un enfoque multifactorial Caballo y cols. (2014) que parte de un enfoque bio-psico-social, por ello el origen/consolidación de esta patología podría estar asociada a tres variables centrales: La susceptibilidad biológica y fisiológica a desarrollar una desregulación emocional, trauma en la infancia e inmadurez cognitiva.

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Cuántas personas padecen TLP

La prevalencia de este trastorno es desconocida según DSM-V (2013), aunque otros estudios estiman que la prevalencia es de un 40% en población psiquiátrica diagnosticada con otros trastornos, en lo referente a poblaciones clínicas con trastornos de personalidad, el TLP es el más frecuente con un 30-60% en poblaciones clínicas de trastornos de personalidad y un 2% de la población general.

Este trastorno es tres veces mas frecuente en mujeres que en hombres.

Es cinco veces mas frecuente en familiares de primer grado de quienes tienen el trastorno que en población general.

Además, cabe mencionar que existe un riesgo familiar aumentado en personas con trastornos relacionados con sustancias, trastorno antisocial de personalidad y trastornos del estado de ánimo para desarrollar conjuntamente TLP.

Qué otras patologías presentan las personas con TLP

Cuando se habla del concepto de comorbilidad en psicología, se hace referencia a junto con que patologías o alteraciones sintomáticas puede aparecer conjuntamente o convivir en la dinámica comportamental con el trastorno principal, que en este caso sería el TLP.

Así pues, varios estudios determinan que los pacientes con este desorden emocional cuando atraviesan periodos de estrés pueden llegar a presentar en algunos casos sintomatología similar a la psicótica.

Además, cuando el TLP se asocia a un trastorno del estado de animo o de abuso de sustancias (algo altamente frecuente) aumenta el riesgo de suicidio en estos pacientes.

En conclusión, el TLP presenta comorbilidad con los siguientes trastornos: Trastornos del estado de ánimo, Relacionados con sustancias, Trastornos de la conducta alimentaria (Principalmente bulimia), Trastorno de estrés postraumático y Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. DSM-V (2013).

Estrategias de comunicación en terapia y post- terapia

Como profesionales de la salud mental a la hora de afrontar terapia en personas con esta patología desarrollamos nuestras principales habilidades terapéuticas volcadas en un objetivo central: La construcción de la relación terapéutica.

La creación de esta relación terapéutica por parte de profesional y paciente tiene como base un clima de confianza y calma que acompaña una comunicación abierta, franca, evitando equívocos, manteniendo coherencia en lo verbal y lo no verbal con la principal motivación de cumplir progresivamente lo acordado.

Es importante para nosotros desarrollar de forma conjunta en la que se reflejen unos límites terapéuticos claros en cada sesión, siempre respetando las emociones negativas intensas (ya sea rabia, culpa, apatía, tristeza entre otras) favoreciendo progresivamente el trabajo de regulación emocional con el paciente, dando una importante pauta de aceptación de reacciones emocionales que separen a los pacientes del intento exhaustivo de controlar o rechazar su emocionalidad.

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En este espacio en terapia no presionaremos en la comunicación de intimidad, dejando claro que cada persona tiene la opción de hablar sobre los temas mas sensibles o delicados que desee y no presionar si este no se ve preparado para hacerlo. Es por ello por lo que a lo largo de todo este proceso abordaremos con problemas conjuntamente que exijan menos introspección (que progresivamente irá aumentando) así siempre trataremos de que para estos pacientes el inicio sea menos amenazador.

Cuando trabajamos en terapia psicológica con estos pacientes podemos identificar pensamientos dicotómicos, impulsivos y emociones agudizadas asociadas a ellos de modo que las habilidades que trabajaremos con ellos desde un inicio se enfocarán en la mejora de efectividad interpersonal, manejo de su malestar, regulación de las emociones y habilidades de conciencia emocional. (Vallejo, Miguel, 2012).

Tratamiento del trastorno límite de la personalidad

Los principales tratamientos que desde la literatura científica se recogen para el TLP son la Terapia de conducta dialéctica y Terapia cognitivo-conductual que son reflejados como probablemente eficaces y por lo tanto siempre optaremos por este tipo de intervención (Pérez, 2003).

Es por ello que para presentar brevemente en que consiste estos tratamientos de la forma mas adaptada posible, se comentarán los aspectos principales para que sea conocido para el público general:

Terapia Dialectico-Conductual (TDC/DBT)

Este tratamiento fue creado por Marsha Linehan específicamente para el TLP grave en el que hay un alto índice de conductas autolíticas y suicidas. Es el tratamiento mejor estudiado para esta patología y sobre el que mas datos de eficacia existen.

La eficacia de este tratamiento está volcada a la intervención de conductas e ideación suicidas, inestabilidad afectiva y es el tratamiento que mejora mas sensiblemente la adherencia terapéutica.

La orientación teórica de esta terapia parte de una teoría biosocial para conceptualizar el trastorno afirmando que la característica nuclear del TLP es la existencia de una desregulación emocional (con causas biológicas que implican vulnerabilidad), que provocaría un comportamiento dramático e impulsivo.

Esta autora Linehan afirma que la personalidad limite proviene de entornos invalidantes, familias que en el pasado no han respondido a la experiencia emocional del niño (Emociones, sentimientos, necesidades) y cuando lo hacen, responden de forma caótica e inapropiada.

Esta terapia va dirigida a la adquisición de habilidades para la tolerancia emocional y regulación de emociones, donde la relación terapéutica y la fortaleza de este vínculo es un prerrequisito fundamental para el cambio.

La DBT emplea sesiones individuales que son contempladas en formato online, trabajo grupal, como atención telefónica. Tiene 4 módulos con una importancia sensible a las habilidades según Belloch y Fernandez- Álvarez (2010):

  1. Habilidades de conciencia (Mindfulness).
  2. Habilidades de efectividad interpersonal.
  3. Habilidades de regulación emocional.
  4. Tolerancia a la frustración.

Terapia de Conducta

Para autores como Quiroga y Errasti (2001) este tipo de intervención es una alternativa probablemente eficaz que se suma a la anterior terapia DBT. ¿Y de qué técnicas se compone esta terapia y sobre que comportamientos interviene?:

  • Refuerzo positivo y negativo, economía de fichas y tiempo fuera: Son técnicas destinadas a intervenir en las conductas autolesivas y problemas de autocontrol emocional.
  • Extinción: Se desarrolla para el comportamiento e ideación suicida.

Es por ello que desde esta técnica la pretensión principal es intervenir directamente sobre la conducta.

Conclusión

Desde Psicoglobal, hemos planteado como principal objetivo de este articulo generar un acercamiento a una patología tan invalidante, incomprendida e injustamente minimizada como es el trastorno límite de personalidad.

Como habéis visto reflejado en el articulo muchos son los estudios que se han desarrollado desde nuestra disciplina tanto finales del siglo XX y comienzos del XXI, sin embargo, debido al contraste y la controversia que genera esta patología, aun estamos a la espera de un mayor vislumbramiento de cuál podría ser aquellos factores familiares, sociales y biológicos que arrojen luz sobre el origen de esta enfermedad mental.

Son muchos los tratamientos que se erigen como principal fuente de intervención, pero con este articulo queremos sensibilizar al publico en general de la importancia que cobra para el paciente poder desarrollar tratamientos que estén contrastados experimentalmente y que estén respaldados por el mayor apoyo profesional.

Finalmente, una vez mas compartir mi agradecimiento con vosotros lectores por querer profundizar e indagar en esta disciplina y sobre esta patología.

Bibliografía

  • AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). DSM-5 Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Madrid: Editorial Medica Panamericana.
  • Belloch, A., Fernández- Álvarez, H. (2010), Tratado de trastornos de la personalidad. Madrid: Síntesis.
  • Caballo, V.E. (2007). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Madrid: Siglo XXI.
  • Vallejo, M. A. (2016) Manual de terapia de conducta, Vol. II. Madrid: Dykinson.